Viés de publicação consiste em incluir na revisão sistemática uma amostra de estudos não representativa da totalidade dos estudos realizados.
Em especial, quando se realiza uma busca na literatura, há maior probabilidade de encontrar estudos com resultados positivos. Isso se deve ao fato de estudos com resultados positivos:
- Serem publicados com maior frequência do que com estudos com resultados negativos;
- Serem publicados antes do que estudos com resultados negativos (lag-time bias);
- Terem maior probabilidade de serem publicados em revistas indexadas;
- Terem maior probabilidade de serem publicados em língua inglesa.
Como resultado, a medida sumária de uma metanálise tende a mostrar efeito maior do que o efeito real. Viés de publicação é crítico especialmente em metanálises de intervenção.
A melhor forma de prevenir viés de publicação é através de uma busca abrangente, sensível, sem restrição quanto a idioma e com extensa busca na literatura cinza. Assim, o risco de viés de publicação pode ser mitigado, contudo, raramente será eliminado. Avaliar a presença de potencial viés de publicação é boa prática.
Há duas formas principais de avaliação de viés de publicação, geralmente complementares. A primeira é a gráfica, realizada através da avaliação qualitativa do funnel plot (gráfico em funil), o qual assimetrias sugerem a presença de viés de publicação.
Exemplificando, a figura abaixo consiste em dois funnel plots, o primeiro deles seguindo uma distribuição ideal (A) e o segundo apresentando forte assimetria (B). Cada ponto no gráfico representa um estudo e a sua totalidade constitui o conjunto de estudos de uma metanálise. O eixo X do gráfico representa o tamanho do efeito, enquanto o eixo Y corresponde ao inverso do erro padrão (EP), que por sua vez está relacionado ao tamanho amostral. A linha pontilhada corresponde ao verdadeiro tamanho do efeito para determinada intervenção. No primeiro gráfico (A) observamos que os estudos se distribuem simetricamente, tendo como centro a linha pontilhada, com os estudos maiores mais próximos à real medida de associação e com os menores se distribuindo em ambos os lados da linha, com maior dispersão quão menor for o EP mesmos. No segundo gráfico (B) isso não acontece, havendo a impressão de que foram captados na revisão os estudos maiores – assim como no primeiro gráfico – e estudos pequenos com resultados favoráveis, porém não aqueles com amostra pequena e com ausência de resultados positivos.
Outra forma de avaliar é através de teste de hipóteses, que fornece a probabilidade da distribuição observada ser por acaso. Os testes estatísticos mais comuns são o teste de Egger e o teste de Begg. O teste de Egger é o mais frequentemente utilizado, contudo pressupõe uma distribuição normal dos efeitos. O teste de Begg é utilizado quando os efeitos possuem distribuição assimétrica, por exemplo, em metanálises de proporções. Valor p abaixo de 0,05 sugere forte probabilidade da distribuição não ser por acaso, sugerindo viés de publicação.
Tanto a avaliação visual do funnel plot, quanto os testes estatísticos de hipótese não são normalmente sugeridos quando há menos do que 10 estudos na metanálise dado ao seu baixo poder para detectar possível viés de publicação.
Há outras situações em que podemos suspeitar de viés de publicação, mesmo sem evidência gráfica ou pelo teste estatístico. Destacamos duas situações:
- Busca pouco abrangente na literatura;
- Existência apenas de estudos pequenos, principalmente com financiamento da indústria farmacêutica.
Caso haja evidências de viés de publicação sugerimos:
- Revisar planilha de coleta de dados, buscando por erros na extração dos dados dos estudos;
- Avaliar que medida de efeito está adequada (ex: uso de diferença de médias em vez de diferença padronizada de médias em metanálises de dados contínuos);
- Realizar analise de sensibilidade considerando a exclusão de estudos com pequeno tamanho amostral e potenciais outliers identificados na análise visual;
- Realizar ajustamento para viés de publicação utilizando análise de trim and fill.
Por fim, a presença de viés de publicação reduz nossa confiança nos achados da metanálise. Assim, sua suspeita deve ser relatada na revisão sistemática e o seu potencial impacto discutido.