Neste mês, foram publicadas no JAMA as recomendações do Segundo Painel em Custo Efetividade na Medicina e Saúde. No presente post, apontamos algumas das principais mudanças em relação ao primeiro Painel, que havia sido publicado em 1996. Ainda que o país foco das recomendações seja os Estados Unidos, as atuais recomendações, assim como o texto da primeira publicação, certamente têm impacto em diversos países que utilizam análises de custo-efetividade na tomada de decisão em saúde.
A primeira mudança importante foi a alteração da perspectiva recomendada para o caso de referência (reference case). Na publicação de 1996, a perspectiva recomendada foi a social. Nas recomendações atuais, foram recomendadas duas perspectivas: a social e a do sistema de saúde. Interessante notar que os autores reconhecem a baixa penetração da recomendação anterior: segundo eles, apenas 1/3 das análises de custo-efetividade no período usaram a perspectiva social, sendo este um fator importante para os autores expandirem as recomendações para duas perspectivas.
Para a perspectiva social, houve nova recomendação de que seja apresentado um inventário de impacto (Impact Inventory) de todos os impactos dentro e fora da área da saúde ocasionados pela intervenção. O motivo principal da apresentação deste impacto é aumentar a transparência da análise, algo que os autores relatam não ter ocorrido regularmente, em termos de consequências analisadas na perspectiva social, nas publicações dos últimos 20 anos. Os possíveis impactos que devem ser relatados envolvem: tempo dos pacientes e seus cuidadores, custos de transporte, perda de produtividade (tanto no trabalho quanto em casa), consumos futuros não relacionados com a saúde, serviços sociais, custos judiciais, e impactos em educação, moradia e meio ambiente. Na nossa visão, ainda que seja muito interessante todo este aprofundamento na perspectiva social, realizar uma análise desta magnitude é pouco prático e verossímil em nossa realidade. Segue abaixo o checklist deste inventário.
Ainda em termos de consequências, o Painel recomenda que os resultados sejam apresentados com medidas além da relação de custo-efetividade incremental (ICER), incluindo justamente outros impactos em saúde em termos de desfechos intermediários (como diagnósticos feitos, internações evitadas, etc). Caso haja resultados também fora da área da saúde, tais desfechos devem ser apresentados.
Sobre as análises de sensibilidade, os autores estão em linha com as recomendações sobre modelagem publicadas pela ISPOR e SMDM em 2014 (sobre a qual fizemos um post no ano passado), sugerindo que sejam feitas análises acerca não apenas em torno da incerteza na estimativa de parâmetros, mas também na incerteza sobre pressupostos (assumptions) adotadas para a montagem do modelo.
Um ponto pouco abordado no 1º Painel que agora tem mais destaque é a calibração, que é um procedimento que pode auxiliar na melhor definição dos parâmetros. Para tal, é necessária uma segunda fonte de dados, de forma a observar se o modelo prediz tais dados como seria esperado. Para quem quiser entender um pouco mais o processo, o artigo de Karnon é uma ótima maneira de aprofundar-se no assunto.
O desfecho principal de um modelo de custo efetividade segue sendo o ano de vida ajustado para qualidade (QALY), ainda que os autores reconheçam potenciais limitações do método e possíveis discussões éticas acerca de sua utilização.
Em termos de custos, interessante notar que a perspectiva do sistema de saúde, sugerida como uma das perspectivas principais de todas as análises, deveria incluir os gastos feitos pelos pacientes em termos de gastos médicos (out of pocket medical expenses). Nas recomendações de análises realizadas para o SUS, tais custos não são incorporados.
O restante das recomendações do Painel usualmente seguiu o que já vinho sendo proposto na publicação de 1996. Sugerimos a leitura do documento inteiro para relembrar tais recomendações.
Obrigada.
Legal.